　　第一条根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）等文件精神，为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法。

第四条城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家、省、市规定的其他人员。

第五条城乡居民医保制度实行“七统一分”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理、统一信息系统和业务分级经办。

第二章组织机构与职责

　　第六条各区县市人民政府（管委会）是城乡居民医保工作的责任主体，负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作。乡镇人民政府、街道办事处具体负责组织辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。有条件的区县市可以采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级（社区）协管员制度。

　　第七条市人力资源社会保障部门是全市城乡居民医保工作的主管部门，负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定，负责对全市城乡居民医保经办机构、协议医疗机构进行监督管理。

　　各区县市人力资源社会保障部门负责本行政区域内城乡居民医保的行政管理工作，指导经办机构做好业务经办工作。

　　第八条市城乡居民医保经办机构负责对全市城乡居民医保经办工作进行管理和指导；负责全市城乡居民医保政策的落实；负责规范城乡居民医保经办程序；负责中央、省、市补助资金分配数据的核实；负责城乡居民医保工作的业务培训。

　　各区县市城乡居民医保经办机构负责辖区内城乡居民医保的业务管理和经办服务，执行城乡居民医保相关政策；负责确认辖区内协议医药机构，并按协议实施管理；负责城乡居民参保信息管理、医疗证(卡) 发放和相关信息统计上报；参与城乡居民医保网络系统管理。

　　第九条财政部门负责补助资金的筹集，对城乡居民医保基金进行监督管理，参与城乡居民医保政策的制定、调整；配合人力资源社会保障部门建立全市城乡居民医保风险调剂机制；负责将城乡居民医保经办机构的人员经费、工作经费和网络信息系统建设费用、运行资金等列入同级政府财政预算。

　　第十条编制管理、发展改革、教育、公安、民政、卫生计生、审计等相关部门按照各自职能，协助做好城乡居民医保相关工作。

第三章参保与筹资

　　第十一条城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持和资助。

　　第十二条城乡居民医保实行年度缴费制，城乡居民每年按国家规定标准缴纳个人缴费部分。每年的8月1日至12月31日为下一年度参保缴费期，除本办法第十三条第（三）、（四）、（五）项规定人员外，未在规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。

　　第十三条城乡居民医保个人参保缴费方式如下：

　　（一）本市户籍城乡居民以家庭为单位，凭《居民身份证》、《户口簿》到户籍所在地居（村）委会办理缴费手续；非本市户籍常住人口（在校大中专学生除外）另须提供《居住证》和原户籍所在地城乡居民医保经办机构出具的未参保证明，到常居地的居（村）委会办理缴费手续；在校大中专学生以学校为单位，到所在地医保经办机构办理参保缴费手续。

　　（二）特困供养人员（农村“五保户”、城市“三无”人员）、城乡低保户中丧失劳动能力的重残人员、需长期维持院外治疗的重病人员、百岁老人和计划生育特殊家庭扶助对象的个人缴费部分由区县市城乡医疗救助资金和计划生育特殊家庭扶助专项资金全额资助。其他城乡最低生活保障对象、残疾人员和已建档立卡未脱贫的贫困人口个人缴费部分的补贴标准，由区县市人民政府（管委会）根据实际情况确定。

　　（三）新生儿在取得本市户籍后，到户籍所在地医保经办机构办理参保手续，按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳参保费用。鼓励城乡居民家庭为即将出生的婴儿提前参保缴费。

　　（四）因户籍变动等客观因素未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更手续后60天内到户籍所在地城乡居民医保经办机构参保，按当年度筹资标准一次性足额缴纳参保费用。60天内未办理的不再办理参保缴费手续。

　　（五）当年退役军人应及时到户籍所在地的医保经办机构办理缴费手续。

　　第十四条城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应按规定及时、足额拨付到位。

　　第十五条参保与筹资所需工作经费由同级人民政府（管委会）给予保障。

第四章基金管理

　　第十六条城乡居民医保基金由以下四部分组成：

　　（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集资金。

　　第十七条城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金及其利息依法免征税、费。基金存储依法享受优惠利率。

第十八条城乡居民医保基金财政专户、收入户和支出户只能在各区县市财政和人力资源社会保障部门共同认定的商业银行各开设一个账户。财政专户由财政部门管理，收入户和支出户由经办机构管理。

　　第十九条城乡居民医保基金用于支付医保待遇、提取风险调剂金、筹集大病保险基金。各县级统筹区按当年筹资总额的5%的比例上缴市级风险调剂金，风险调剂金管理办法另行确定。大病保险基金按当年筹资总额的5%左右的比例提取。

　　第二十条城乡居民医保基金出现收不抵支时，区县市人民政府（管委会）应当进行兜底。符合申请风险调剂金条件的，可按照风险调剂金管理办法有关规定申请调剂金。

第五章基本医疗保险待遇

　　第二十一条城乡居民参保缴费后，从次年1月1日起享受医保待遇。提前参保和出生28天以内参保的新生儿，自出生之日起享受医保待遇；出生28天以后参保的新生儿，从缴费的下月起享受医保待遇。因户籍变动等客观因素导致未能及时参保的，从缴费的下月起享受医保待遇。当年退役军人从参保之日起享受医保待遇。

第二十二条城乡居民医保基金为参保人员支付下列费用：

　　（一）政策范围内的住院医疗费用；

　　（二）政策范围内的门诊医疗费用；

　　（三）购买城乡居民大病保险、意外伤害等商业保险的费用；

　　（四）生育医疗费用补助；

　　（五）符合国家政策和省、市人民政府规定的其他情形。

　　第二十三条参保人员在本市基本医疗保险协议医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，按以下规定支付：

　　（一）住院起付线标准：乡镇卫生院、街道卫生服务中心为200元；二级医院为500元；三级医院为1000元。参保人员在一个结算年度内每次住院均需支付起付标准。

　　建立住院起付线标准动态调整机制，由市人力资源社会保障部门根据社会经济发展水平、医保基金运行状况确定。

　　（二）住院医疗费用报销比例和最高支付限额标准：乡镇卫生院、街道卫生服务中心报销90%；二级医院报销70%；三级医院报销60%。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高可将20万元医疗费用纳入报销范围。

　　区县市三级医院按二、三类标准收费的，起付线和报销比例参照二级医院标准执行。

　　（三）因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

（四）参保居民跨年度住院的，以入院时间为准，享受当年医疗保险待遇。

第二十四条住院医疗费用支付其他情形：

（一）参保人员在本省省级协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，按上级相关规定报销。

（二）因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，比照本市同级别协议医疗机构相关标准予以报销。

　　（三）未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的(危急重症患者除外)，住院医疗费用报销比例相应降低15个百分点。

　　（四）除急诊抢救情形外，在非协议医疗机构发生的医疗费用不予支付。因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非协议医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗3个工作日内报城乡居民医保经办机构同意备案，其发生的政策范围内住院医疗费用，比照本市同级别协议医疗机构的相关标准予以报销。

　　第二十五条完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和特殊门诊医疗需求，按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。具体实施办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定。

　　第二十六条完善城乡居民大病保险制度，提高参保患者重大疾病保障水平，具体按照《常德市城乡居民大病保险实施方案》（常政办发〔2016〕8号）执行，市人力资源社会保障部门可根据社会经济发展状况适时调整。

　　第二十七条将无责任方的意外伤害纳入基本医疗和大病保险保障范围，具体办法另行确定。

　　第二十八条城乡居民医保基金对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元，按单病种包干管理，与协议医疗机构即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

　　第二十九条城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

　　第三十条参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）依照有关法律规定应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外（含港、澳、台地区）就医的；

　　（五）国家和省规定不予支付的其他情形。

　　第三十一条强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动。对于经城乡居民基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，由相关部门及时落实救助政策。

第六章医疗服务管理

　　第三十二条制定城乡居民医保协议医药机构管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

　　第三十三条执行分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。引导参保居民养成“小病不出乡（社区）、大病不出县（二级）、疑难杂症在三级医院”的就医习惯。

　　第三十四条全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主，按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付为补充的复合式支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导协议医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第七章经办能力建设

第三十五条各区县市人民政府（管委会）要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，足额安排工作经费，确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展。加大政府购买服务的力度，探索委托具有资质的商业保险机构参与城乡居民医保经办服务。

第三十六条市、县两级城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

　　第三十七条按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则，建立健全覆盖全市城乡的医疗保险信息网络。建立统一的参保人员、医疗信息、医药机构数据库，并健全运行规范。

　　通过业务专网实现信息系统与所有经办机构、协议医药机构对接，统筹推进各级社会保障平台信息网络建设。推广“互联网+医保”益民服务。推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用，做好与城乡居民健康卡之间数据和功能的互补共享。

第八章监督管理

　　第三十八条人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查。建立城乡居民医保定期公示制度，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况，保证参保人员的参与权、知情权和监督权。

第三十九条市人民政府和各区县市人民政府（管委会）成立由相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保人员、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。设立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

　　第四十条切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策有关规定的行为，依法依规严厉查处。

第九章附则

　　第四十一条因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由区县市人民政府（管委会）综合协调解决。　

　　第四十二条城乡居民医保筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整。调整方案由市人力资源社会保障部门会同有关部门根据上级政策规定研究制定。

　　第四十三条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第四十四条本办法自2017年1月1日起施行，《常德市人民政府关于印发〈常德市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（常政发〔2007〕18号）、《常德市人民政府关于加强新型农村合作医疗管理工作的意见》（常政发〔2007〕20号）同时废止。原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度执行至2016年12月31日止。

常德市人民政府办公室2016年12月21日印发