2014年新农合报销政策

一．农合

1:参合人在我县新农合定点医疗机构(包括省、市级定点医院)住院治疗，须持住院证、医疗证(卡)和身份证(无身份证需提供户口和村级证明)，到该院的新农合窗口办理审核及入网登记手续，出院结算后直接到新农合窗口进行补偿；因急诊未到新农合窗口登记的，应在入院24小时内补办审核和入网登记手续,未办理审核和入网手续的，该院应拒绝补偿兑付，其住院费用自理。

2：参合人转省、市级医院住院治疗，应办理转诊手续,由县人民医院、县中医院的经治医师填写转诊申请表，经医院合管办审核签字，县合管办备案后可到湖南省的省、市级新农合定点医院住院治疗。未办理转诊手续的，按非定点医院补偿标准给予补偿,急危重病人可先转诊，但在三天内必须补办转诊手续。

3:在县外务工、就学、随子女异地居住的参合人员在已实行及时结报的省级、市级定点医院住院，其就诊补偿规定与第一条相同；在未实行及时结报的省级、市级定点医院住院，出院后携带暂住证及住院费用汇总清单、住院发票、疾病诊断书、身份证(以下简称相关住院资料)到县合管办办理住院补偿；在其他医疗机构住院的，出院后携带相关住院资料到县合管办办理住院补偿。

4:参加新农合又参加商业保险的参合人，新农合补偿待遇与未参加商业保险的同等对待，但新农合和商业保险的总补偿额不能超过总医疗费用;参加了新农合又参加了县外企事业职工医疗保险和社会保险的参保人，补偿之后的自费部分按新农合规定标准予以补偿。发票为复印件的另还需提供相关补偿证明资料，且资料和发票需由留存原件的保险机构在复印件上加盖公章。

5:封顶线每人每年累计住院补偿封顶线为15万元。起付线乡镇一级定点医院100元，县一级定点医院200元，县二级定点医院400元，年度内在一、二级医院反复多次住院的参合人重复计算起付线,在省、市三级定点医院只计算一次起付线，不递减在一、二级医院已付的起付线。乡镇一级定点医院80%，县一级定点医院80%，县二级定点医院70%，本县中医医院75%，市三级定点医院60%，省级定点医院55%，非本县的定点医院50%。

6:农村五保户补偿标准　农村五保户在县内一、二级定点医院住院不设起付线，补偿标准为保内费用100%给予补偿；五保户实行属地乡镇卫生院定点管理，其转诊治疗需经属地乡镇卫生院和民政部门审批，未经属地乡镇卫生院和民政部门审批到其他定点医院住院治疗，不享受五保住院的优惠政策；计划生育特扶对象在县内住院不设起付线，补偿比例在相应的基础上提高10%。

7:单病种住院定额补偿标准⒈符合计划生育规定的农村孕产妇分娩，按《安乡县农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免工作实施方案》的通知执行，即一般卫生院补偿500元、中心卫生院补偿700元、一般县级医疗机构补偿1250元，县人民医院补偿1350元，严重病理产科的按住院补偿标准进行补偿。⒉无责任方的意外伤害本县定点医院按住院费用的25%补偿，非定点医院按住院费用的20%补偿，五保户无责任方的意外伤害按疾病补偿，具体管理规定和办法另行文。⒊白内障(单眼含晶体材料)手术治疗(超声乳化和囊外摘除)县内定点医院每例补偿1600元。⒋翼状胬肉(单眼)手术治疗县内定点医院每例补偿1200元。⒌混合痔(局麻手术治疗)县内定点医院每例补偿800元，(腰骶麻手术治疗)每例补偿1800元。⒍胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉的腹腔镜手术治疗县内定点医院每例补偿3600元。⒎腹股沟疝(单侧含补片材料)手术治疗县内定点医院每例补偿2400元。⒏体外碎石治疗在县内定点医院每例补偿200元。9.急性阑尾炎手术治疗县内定点医院每例补偿2200元。10．子宫肌瘤和卵巢囊肿手术治疗县内定点医院每例补偿3600元。11．鼻息肉手术治疗县内定点医院每例补偿4000元。12．椎间盘微创消融手术治疗县内定点医院每例补偿2800元。

8:特殊重慢病门诊补偿标准和程序特殊重慢病门诊统筹基金实行全县统筹管理，用于参合农民患尿毒症、恶性肿瘤等19种特殊重慢病门诊补偿，我县19种特殊重慢病特殊分为3类，根据不同的病种给予一定的限额补偿，参合人同时患有几种特殊重慢病的，每人每年可按最高标准享受其中的一种。

一类病种:尿毒症的血液(腹膜)透析、器官移植后抗排斥反应2个病种；以上病种需提交县级住院病历复印件或县级以上住院证明或相关检查确诊报告。

补偿标准：尿毒症的血液(腹膜)透析，门诊补偿封顶线4万元，补偿比例：定点医院85％，非本县定点医院70％；器官移植后抗排斥反应，门诊补偿封顶线3万元。补偿比例：定点医院85％，非本县定点医院70％。

二类病种：各种恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血，重性精神病、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮，偏瘫(肌力3级以下)7个病种；以上病种需提交县级住院病历复印件或县级以上住院证明，病理组织学或相关检查确诊报告。

补偿标准：各种恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血，门诊补偿封顶线1万元，每季度不超过2500元。补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。

重性精神病、肝硬化晚期、系统性红斑狼疮，偏瘫(肌力3级以下)门诊补偿封顶线5000元，每季度不超过1250元。补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。

三类病种：帕金氏病、癫痫、慢性肾炎(肾功能不全)、肾病综合症、风心病、肺心病、血小板减少性紫癜，甲状腺功能亢进，糖尿病合并综合症，类风湿关节炎等10个病种。以上病种需提交县级或县级以上医院疾病诊断书和相关检查报告单或住院证明。

补偿标准：门诊补偿封顶线1000元，补偿比例：定点医院70％，非本县定点医院60％。

办理程序:一、二类病种由申请人或其代理人带申请人相片2张和本县农业户口及相关病史资料到县合管办进行申报，县合管办每月底集中审批一次，次月5-10号对上一月申报合格者发放《安乡县新农合特殊门诊补偿证》，申请人从审批之月开始享受新农合特殊门诊补偿，对往年以发放《特殊门诊补偿证》的每年元月需重新审核更换证。

三类病种由申请人或其代理人每年11月带申请人相关病史资料到各乡镇合管办申报,每年度审批一次，过期不予补办。

9：参合人涂改、伪造病历，使用虚假医疗票据或借用他人医疗证(卡)冒领新农合补偿费用，由合管办停止其享受本年度内门诊和住院的补偿权利，并责令定点医疗机构追回违规所得；触犯法律的，追究其法律责任。